Pubblichiamo l’articolo del prof. Sergio Pillon, Direttore UOD Telemedicina, Dipartimento Cardiovascolare, A.O. San Camillo-Forlanini, Vicepresidente SIT e membro dell’Ufficio Studi di Ansi, apparso su Agenda Digitale.
Israele è all’avanguardia nell’utilizzo degli strumenti digitali in ambito sanitario. Il cittadino che ha bisogno del proprio medico di medicina generale può prenotare via web, tutti i referti sono trasmessi per via elettronica, tutto è archiviato in un vero big data sanitario
Si è tenuto ai primi di marzo l’evento Med in Israel, che si tiene a Tel Aviv ogni due anni ed ha come sottotitolo “il battito cardiaco dell’innovazione in medicina”.
Alla fine degli anni ’90, Israele aveva più di 200 aziende legate alle scienze della vita. Oggi ci sono oltre 1300 aziende attive e nel 2015 le esportazioni del settore hanno raggiunto la cifra di 8 miliardi di dollari, in crescita costante dal 2008. Esiste una ricchissima pipeline di startup nel settore, fortemente supportate dai business angels e dal governo. Il settore più rappresentato nelle scienze della vita è quello dei dispositivi medici (oltre il 60% delle aziende), che integra le tecnologie nel campo dell’elettronica, delle comunicazioni e elettro-ottica Quest’anno erano coinvolti più di 500 esportatori di dispositivi medici, impiegati in una grande varietà di applicazioni sanitarie, cardiovascolari e vascolari periferiche, neurologia e malattie degenerative, medicina d’urgenza, terapia intensiva e riabilitazione, malattie respiratorie e gestione delle vie aeree, oncologia, ginecologia, ortopedia e medicina dello Sport, gastroenterologia, controllo delle infezioni, oftalmologia, terapia del dolore, terapia delle ferite difficili, patologia orale e dentale, dermatologia e medicina estetica.
Non c’è nessun altro paese al mondo con una tale concentrazione di aziende del settore della scienza della vita. La caratteristica che ho trovato realmente innovativa è la strettissima cooperazione tra il sistema sanitario pubblico e le aziende. Israele ha un sistema sanitario con molte similitudini con quello Italiano ma le aziende sono profondamente radicate nelle istituzioni accademiche, di ricerca, nazionali internazionali. Sono anche strettamente collegate alle aziende sanitarie operative, per supportarle per esplorare l’innovazione per rispondere sfide odierne: abbassare i costi complessivi dell’assistenza sanitaria, soddisfare le esigenze in continua evoluzione in un mondo con un costante invecchiamento della popolazione. Naturalmente l’attenzione alla sicurezza è sempre centrale e il concetto di “security by design” è evidente e sempre presente e cybermed è stata una delle relazioni più interessanti.
Il padiglione centrale era riservato al Clalit, una delle “mutue” israeliane, che festeggia gli oltre 100 anni di attività. In Israele il cittadino o il lavoratore, come accade in Italia, è assistito per l’assistenza di base (i nostri LEA) da un sistema sanitario nazionale ma, a differenza dell’Italia, il cittadino può scegliere tra quattro diversi fornitori e il Clalit è il maggiore. Il Clalit ha medici di medicina generale, centri diagnostici e specialistici territoriali, spesso integrati in strutture multispecialistiche, ma soprattutto la Digital Health è l’asse portante del sistema per i 4.4 milioni di assistiti, 14 ospedali pubblici, 9,638 medici, 11,081 infermieri, 100 centri odontoiatrici,1,503 poliambulatori, 48 poliambulatori pediatrici e 384,408 sessioni di telemedicina.
Il cittadino che ha bisogno del proprio medico di medicina generale può prenotare l’appuntamento via web, tutti i referti sono trasmessi per via elettronica, tutto è archiviato, dall’ambulatorio all’ospedale, fino agli eventi amministrativi, in un vero big data sanitario. Dal punto di vista del paziente se ha semplicemente bisogno del rinnovo della prescrizione dei farmaci abituali, il medico, alla ricezione della richiesta sul proprio PC di studio ha contemporaneamente aperta la cartella del paziente e apponendo il dito sul lettore di impronte digitali, produce tutte le ricette necessarie che vengono caricate nel sistema e viene generato il messaggio per il paziente, informandolo che può recarsi in una qualsiasi farmacia del Clalit per ritirare i farmaci ove siano disponibili (si, esiste anche la disponibilità del farmaco in tempo reale). Contemporaneamente viene alimentato un Big data sanitario che consente al responsabile del centro diagnostico ed al medico di valutare le proprie performance e quelle degli operatori in termini di qualità del servizio (ci sono indicatori che tracciano anche il tempo di contatto con il singolo paziente, indicatori che in presenza di determinate patologie o terapie verificano se sono stati eseguiti i controlli necessari, generando dei reminder per il medico, …) indicatori di efficienza e controllo della spesa, con continui raffronti tra gli i centri considerati analoghi per tipologia di pazienti e territorio. Tutti i pazienti del Clalit possono scaricare un’app che consente di usufruire dei servizi via smartphone e la televisita è uno strumento usato routinariamente al di fuori dell’orario di apertura degli ambulatori del pediatra, del medico di medicina generale e h24 per il teleconsulto dermatologico.
Per la parte ospedaliera sono andato a visitare il Rabin Medical Center, un centro ospedaliero che per dimensioni potrebbe essere considerato forse analogo al Policlinico Gemelli di Roma, nato dalla fusione di due ospedali, il Beilinson e l’Hasharon hospital. Alcuni numeri/anno che possono dare l’idea delle dimensioni della struttura: circa 9.000 parti, 150 trapianti, (cuore, polmone, fegato e reni), quasi il 70% di tutti i trapianti in Israele hanno luogo presso RMC.
Oltre 6.000 interventi tra cardiologia interventistica e cardiochirurgia, 24.000 pazienti sottoposti a indagini genetiche, il 15% dei malati di cancro in Israele viene seguito qui, oltre 8.000 vittime di incidenti stradali all’anno trattate, 35.000 interventi chirurgici, 650.000 visite ambulatoriali ed oltre 100.000 ricoveri all’anno. Tutti questi pazienti sono seguiti da 4.500 persone, dei quali circa 1.000 medici e 2.000 infermieri, per 1.300 posti letto e 40 dipartimenti.
Naturalmente i numeri sono anche legati all’organizzazione del sistema e per un medico il più impressionante è il numero di ricoveri rispetto ai posti letto, che mostra una grandissima efficienza del sistema. Il Rabin Medical Center dispone di otto (8!) informatici interni, naturalmente moltissimi servizi sono in outsourcing e i più innovativi sono realizzati anche attraverso partnership con aziende e/o startup. Il servizio informatico del Rabin ha coordinato la realizzazione di ALMA (Advanced Live Management Analytics), un sistema di analisi in tempo reale di tutti i dati del sistema ospedaliero, integrati con il fascicolo sanitario elettronico del paziente; ALMA è la vera “anima” dell’ospedale.
La mission di ALMA è di migliorare l’assistenza sanitaria e l’erogazione dei servizi con l’uso di dati in tempo reale elaborati attraverso algoritmi proprietari, presentando i dati in una modalità che li rende facilmente utilizzabili dai decision makers, facilitando l’eccellenza operativa e clinica (big data sanitario in real time).
A giudizio del Rabin Medical Center i prodotti IT ospedalieri tradizionali non sono adeguati alle esigenze moderne dell’ospedale. Gli EMR (cartelle cliniche elettroniche) comunemente sul mercato sono sistemi su larga scala che mostrano le informazioni presenti solo in viste specifiche per paziente. Molta inefficienza operativa viene nascosta perché manca la presentazione dei dati per tutto il “sistema ospedale” in grado di supportare le esigenze operative dell’ambiente ospedaliero nell’insieme. Negli EMR tradizionali non esiste una modalità per ottenere una visione interdipartimentale di informazioni cliniche e operative.
Un esempio personale: in un ospedale romano dei più moderni ho avuto mio suocero ricoverato. Il collega ha richiesto un esame particolare, dopo due giorni non era in cartella, lo ha richiesto ancora senza successo, poi mi ha proposto di farlo privatamente, dopo la dimissione. Solo al ritiro della copia della cartella ho capito l’arcano: ogni volta il giorno successivo la risposta del laboratorio era un foglio con scritto al posto della risposta “provetta errata”. L’infermiere evidentemente non metteva il foglio in cartella, semplicemente indicava che l’esame andava ripetuto, ed i suoi colleghi hanno ricevuto la risposta “provetta errata” e non l’hanno inserita in cartella. Solo nella stampa automatica della cartella è emerso l’arcano, perché i dati di laboratorio sono stampati automaticamente dal database del laboratorio….
ALMA attinge le informazioni da tutti i sistemi dell’ospedale, li integra con il fascicolo sanitario elettronico e li presenta in formato grafico chiaro e semplice. Il cruscotto è aggiornato in tempo reale e presenta le informazioni più aggiornate per i gestori, che siano amministrativi o clinici. Il contenuto del “cruscotto”, visibile con un semplice browser web, è basato sul ruolo dell’utente (medico, infermiere, coordinatore, direttore…) e può essere personalizzato in base alle preferenze dell’utente stesso. Le viste vanno da quella del top management, con le colonnine di allarme, ad esempio occupazione dei letti in un reparto superiore al 100% o inferiore all’80%, liste di attesa che superano un valore preimpostato, pronto soccorso sovraccarico, costi oltre il budget per dispositivi, carenza in magazzino ecc, fino alla vista del singolo medico/infermiere di reparto. Ad esempio nell’incontro che abbiamo avuto cliccando sulla vista del ginecologo è apparso che tre pazienti avevano una emoglobina inferiore ad 8, due avrebbero partorito in mattinata, una era in attesa da due giorni di un esame ecc. Cliccando sulla colonnina che evidenzia il problema si apre un foglio dati che porta alla vista dei pazienti in questione e della loro cartella clinica (figura 3), sempre che l’utente loggato abbia privilegi sufficienti per poter vedere la cartella.
Impressionante anche la presentazione dei dati di laboratorio: cliccando sull’emoglobina delle pazienti citate prima abbiamo visto il grafico del valore durante l’intera gravidanza e, se presente, anche dei controlli precedenti, non solo i valori rilevato durante il ricovero! Cambia completamente l’approccio e si risolve anche il problema che io da giovane medico definivo “la sfortuna del letto n.15”. Infatti spesso la visita alla mattina inizia dal letto n.1, e passano anche due ore prima che si arrivi in fondo. Se poi si arriva in fondo quando stanno per servire il pranzo le azioni che potevano essere compiute la mattina passano al pomeriggio ed a volte alla mattina successiva. Con un approccio per rilevanza dei problemi e non per cartella anche la gestione clinica cambia. I risultati sono arrivati, anche in campi inaspettati. Mi hanno riferito ad esempio un crollo delle infezioni ospedaliere, la riduzione dei tempi di degenza ma soprattutto una “gara” tra i primari a vedere implementato il sistema nel proprio reparto, visti i miglioramenti gestionali e la qualità della clinica Con miglioramenti amministrativi che preferiscono mantenere riservati.
Nella presentazione di ALMA la conclusione degli sviluppatori merita di essere trascritta integralmente “Unique Clinician – IT Collaboration Leading physicians, nurses and administrators took part in creating the content of ALMA, and based it on state of the art international standards. Thus, it supports the operational, clinical and administrative needs of all hospitals including large academic, tertiary medical centers. ALMA was proudly developed by Clalit in Israel.”
Il punto chiave è una collaborazione definita come “unica” tra clinici ed IT, ma anche tra gli amministratori, il personale amministrativo, i clinici (medici ed infermieri) e l’IT, realizzando un sistema che tutti vorremmo sia come operatori sanitari sia come pazienti.
